É o conjunto de todos os documentos padronizados, ordenados, destinados ao registro de informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional prestada pelos Serviços de Saúde Pública ou Privada (CFM nº 1331/89).
O teor do prontuário do paciente do
paciente é sigiloso e as informações ali contidas têm caráter confidencial, o
que caracteriza o Segredo Profissional. (Parecer do CFM Nº 24, aprovado em
11/08/90). Prazo mínimo para a guarda do prontuário de papel é de 20 anos e
que, após este período, o prontuário pode ser arquivado eletronicamente ou
microfilmado e, então, guardado de forma permanente.
O Prontuário é importante para: paciente, instituição,
médico, ensino, pesquisa, defesa legal.
O Conselho Federal de Medicina, pela
Resolução nº 1.638/02, estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar
do prontuário, elaborado em qualquer padrão:
- Identificação do paciente (nome, sexo,
data do nascimento, filiação, endereço);
- Anamnese;
- Exames físico e complementares;
- Diagnósticos;
- Tratamento;
- Anotações diárias sobre a evolução do
estado do paciente.
Como organizar um prontuário
Ficha de
Admissão: dados
sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de
nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.
Ficha de prescrição
médica:
Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora
e assinatura do médico.
Histórico
de admissão de enfermagem: Histórico de enfermagem e exame físico.
Folhas de
gráficos e fluxo:
Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço
hídrico.
Anamnese
e exame físico:
Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história
familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.
Evolução
de Enfermagem:
Registro narrativo do processo de enfermagem
Registro
de medicamentos:
Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose,
via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.
Notas de
Evolução médica:
Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do
processo da doença.
Registro
das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as
disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.
Sumário
de Alta: Condição
do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no
momento da alta do hospital.
Obrigatório no
prontuário
•
Preenchimento completo/correto;
•
Clareza;
•
Letra Legível
•Utilizar termos científicos
•Utilizar abreviaturas conhecidas: IM, ECG,...
•Iniciar com data, a seguir horário e terminar com assinatura, carimbo e
n.° do conselho.
O que não deve ser
feito no prontuário
•
Escrever a lápis;
•
Rasurar/usar corretivo;
•
Deixar folhas em branco;
•
Fazer anotações que não se referem ao paciente.
Principais documentos de um prontuário
• Laudo Médico para Emissão de AIH
(Autorização para Internação Hospitalar);
• Termo de Responsabilidade;
• Anamnese e Exame Físico;
• Boletim de Admissão;
• Ficha de Referência e Contra Referência;
• Prescrição/Observação de Enfermagem;
• Folha de Evolução Clínica (diárias);
• Folha de Pareceres.
Tipos de prontuários
Papel: aquele
formado pela junção dos impressos específicos preenchidos no decorrer do
internamento do paciente. Vantagens: Facilidade no manuseio; maior
liberdade na forma de escrever, facilidade de transporte, não exige treinamento
de pessoal, nunca está “fora do ar”. Desvantagens: Ilegibilidade,
preenchimento incompleto, dificuldade de acesso, fragilidade do papel,
dificuldade de busca e necessidade de transcrição para pesquisa, somente pode
estar em um lugar, multiplicidade de pasta e critérios de arquivamento.
Eletrônico: as
informações são armazenadas em formato digital e cujo objetivo principal é
permitir qualidade de atendimento, veracidade das informações e assistência da
equipe medica, de enfermagem e outros profissionais da área da saúde. Vantagens:
Texto legível, possivelmente consistente e completo, permite armazenamento de
imagens, verificação automática de dados, apoio automático à decisões
(alertas), melhor acesso e velocidade de informações, economia de tempo,
recupera informações. Desvantagem: Alto custo, dificuldade de manuseio
pelo usuário, dificuldade para completa e abrangente coleta de dados,
treinamento de pessoal, manutenção constante, atualização e preservação da
integridade dos dados.
A
Enfermagem e o Prontuário
A enfermagem
tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas
(admissão, transferência, alta e óbito), realizar anotações no censo
hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro
da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexar exames, manter
organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento,
encaminhar ao SAME.