Prontuário do Paciente


É o conjunto de todos os documentos padronizados, ordenados, destinados ao registro de informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional prestada pelos Serviços de Saúde Pública ou Privada (CFM nº 1331/89).

O teor do prontuário do paciente do paciente é sigiloso e as informações ali contidas têm caráter confidencial, o que caracteriza o Segredo Profissional. (Parecer do CFM Nº 24, aprovado em 11/08/90). Prazo mínimo para a guarda do prontuário de papel é de 20 anos e que, após este período, o prontuário pode ser arquivado eletronicamente ou microfilmado e, então, guardado de forma permanente.
O Prontuário é importante para: paciente, instituição, médico, ensino, pesquisa, defesa legal.
 O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução nº 1.638/02, estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, elaborado em qualquer padrão:
- Identificação do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiação, endereço);
- Anamnese;
- Exames físico e complementares;
- Diagnósticos;
- Tratamento;
- Anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.

Como organizar um prontuário
Ficha de Admissão: dados sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.
Ficha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.
Histórico de admissão de enfermagem: Histórico de enfermagem e exame físico.
Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.
Anamnese e exame físico: Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.
Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem
Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.
Notas de Evolução médica: Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.
Registro das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.
Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.

Obrigatório no prontuário
• Preenchimento completo/correto;
• Clareza;
• Letra Legível
Utilizar termos científicos
Utilizar abreviaturas conhecidas: IM, ECG,...
Iniciar com data, a seguir horário e terminar com assinatura, carimbo e n.° do conselho.

O que não deve ser feito no prontuário
• Escrever a lápis;
• Rasurar/usar corretivo;
• Deixar folhas em branco;
• Fazer anotações que não se referem ao paciente.

Principais documentos de um prontuário
• Laudo Médico para Emissão de AIH (Autorização para Internação Hospitalar);
• Termo de Responsabilidade;
• Anamnese e Exame Físico;
• Boletim de Admissão;
• Ficha de Referência e Contra Referência;
• Prescrição/Observação de Enfermagem;
• Folha de Evolução Clínica (diárias);
• Folha de Pareceres.

Tipos de prontuários
Papel: aquele formado pela junção dos impressos específicos preenchidos no decorrer do internamento do paciente. Vantagens: Facilidade no manuseio; maior liberdade na forma de escrever, facilidade de transporte, não exige treinamento de pessoal, nunca está “fora do ar”. Desvantagens: Ilegibilidade, preenchimento incompleto, dificuldade de acesso, fragilidade do papel, dificuldade de busca e necessidade de transcrição para pesquisa, somente pode estar em um lugar, multiplicidade de pasta e critérios de arquivamento.
Eletrônico: as informações são armazenadas em formato digital e cujo objetivo principal é permitir qualidade de atendimento, veracidade das informações e assistência da equipe medica, de enfermagem e outros profissionais da área da saúde. Vantagens: Texto legível, possivelmente consistente e completo, permite armazenamento de imagens, verificação automática de dados, apoio automático à decisões (alertas), melhor acesso e velocidade de informações, economia de tempo, recupera informações. Desvantagem: Alto custo, dificuldade de manuseio pelo usuário, dificuldade para completa e abrangente coleta de dados, treinamento de pessoal, manutenção constante, atualização e preservação da integridade dos dados.

A Enfermagem e o Prontuário
A enfermagem tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas (admissão, transferência, alta e óbito), realizar anotações no censo hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexar exames, manter organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento, encaminhar ao SAME.