Prontuário do Paciente

É o conjunto de todos os documentos padronizados, ordenados, destinados ao registro de informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional prestada pelos Serviços de Saúde Pública ou Privada (CFM nº 1331/89).

O teor do prontuário do paciente do paciente é sigiloso e as informações ali contidas têm caráter confidencial, o que caracteriza o Segredo Profissional. (Parecer do CFM Nº 24, aprovado em 11/08/90). Prazo mínimo para a guarda do prontuário de papel é de 20 anos e que, após este período, o prontuário pode ser arquivado eletronicamente ou microfilmado e, então, guardado de forma permanente.

O Prontuário é importante para: paciente, instituição, médico, ensino, pesquisa, defesa legal.

 O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução nº 1.638/02, estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, elaborado em qualquer padrão:

- Identificação do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiação, endereço);

- Anamnese;

- Exames físico e complementares;

- Diagnósticos;

- Tratamento;

- Anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.

Como organizar um prontuário

Ficha de Admissão: dados sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.

Ficha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.

Histórico de admissão de enfermagem: Histórico de enfermagem e exame físico.

Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.

Anamnese e exame físico: Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.

Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem

Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.

Notas de Evolução médica: Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.

Registro das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.

Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.

Obrigatório no prontuário

• Preenchimento completo/correto;

• Clareza;

• Letra Legível

•Utilizar termos científicos

•Utilizar abreviaturas conhecidas: IM, ECG,...

•Iniciar com data, a seguir horário e terminar com assinatura, carimbo e n.° do conselho.

O que não deve ser feito no prontuário

• Escrever a lápis;

• Rasurar/usar corretivo;

• Deixar folhas em branco;

• Fazer anotações que não se referem ao paciente.

Principais documentos de um prontuário

• Laudo Médico para Emissão de AIH (Autorização para Internação Hospitalar);

• Termo de Responsabilidade;

• Anamnese e Exame Físico;

• Boletim de Admissão;

• Ficha de Referência e Contra Referência;

• Prescrição/Observação de Enfermagem;

• Folha de Evolução Clínica (diárias);

• Folha de Pareceres.

Tipos de prontuários

Papel: aquele formado pela junção dos impressos específicos preenchidos no decorrer do internamento do paciente. Vantagens: Facilidade no manuseio; maior liberdade na forma de escrever, facilidade de transporte, não exige treinamento de pessoal, nunca está “fora do ar”. Desvantagens: Ilegibilidade, preenchimento incompleto, dificuldade de acesso, fragilidade do papel, dificuldade de busca e necessidade de transcrição para pesquisa, somente pode estar em um lugar, multiplicidade de pasta e critérios de arquivamento.

Eletrônico: as informações são armazenadas em formato digital e cujo objetivo principal é permitir qualidade de atendimento, veracidade das informações e assistência da equipe medica, de enfermagem e outros profissionais da área da saúde. Vantagens: Texto legível, possivelmente consistente e completo, permite armazenamento de imagens, verificação automática de dados, apoio automático à decisões (alertas), melhor acesso e velocidade de informações, economia de tempo, recupera informações. Desvantagem: Alto custo, dificuldade de manuseio pelo usuário, dificuldade para completa e abrangente coleta de dados, treinamento de pessoal, manutenção constante, atualização e preservação da integridade dos dados.

A Enfermagem e o Prontuário

A enfermagem tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas (admissão, transferência, alta e óbito), realizar anotações no censo hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexar exames, manter organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento, encaminhar ao SAME.