ROTEIRO PRÁTICA PARA EVOLUÇÃO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO
1.Hora
2.Segue; Encontra-se; Evolui; No momento.
3.DIH, POI ou PO – de quê/ Pra quê/
4.Nível de consciência – consciente, orientado, sonolento, confuso, desorientado, torporoso.
   Nível de consciência em pediatria - ativa, reativa, chorosa, gemente, contactando com o meio.
5.Fala – fásico, afásico, disfásico.
6.Pele – normocorado, hipocorado, descorado, icterícia, acianótico.
7.Locomoção – acamado, deambulando, com ou sem auxilio, cadeirante.
8.Sinais Vitais – T, P, R, PA. / Afebril, normocárdio, eupnéico, normotenso / níveis pressóricos estáveis.
9.Ausculta Cardíaca – AC: RCR, 2T, BNF, S/S.
10.Ausculta Pulmonar – AP: MV +, S / RA.
11.HV, Soroterapia ou Infusão venosa – localização, pérvio, funcionante, salinizado.
12.Dieta (alimentação) – aceita dieta oferecida, aceitando parcialmente, não aceita, dieta zero. SNG p/ gavagem.
13.Abdome – flácido, plano, indolor, doloroso a palpação, RHA+
14.Eliminações Fisiológicas – presente e espontânea, SVD, SVA.
15.Sono e repouso – satisfatório, insatisfatório.
16.Queixas – cefaleia, algia em FO...
EXEMPLO
10:00 - Encontra -se 1ºDIH por DM descompensada, consciente, orientada, fásica,normocorada, deambulando com auxilio, afebril,  normocárdia, eupnéica, normotensa, hipoglicemia, AC: RCR, 2T, BNF, S/S, AP: MV +, S/RA. Em soroterapia no MSE pérvio e funcionante, aceitando dieta oferecida, abdome plano e flácido,  indolor à palpação, RHA+. Eliminações fisiológicas presente e espontânea. Sono e repouso satisfatório. Enfª xxxxx

SEQUENCIA DE UMA ADMISSÃO
1.Hora
2.Admitido para  – tratamento clinico, cirúrgico de...
3.Procedente – de sua residência, Hospital...
4.Acompanhado de ... ou desacompanhado
5.Nível de consciência – consciente, orientado, sonolento, confuso, desorientado, torporoso.
6.Fala – fásico, afásico, disfásico.
7.Pele – normocorado, hipocorado, descorado, icterícia, acianótico.
8.Locomoção – acamado, deambulando, com ou sem auxilio, cadeirante.
9.Sinais vitais – T, P, R, PA.
10.Ausculta cardíaca – AC: RCR, 2T, BNF, S/S.
11.Ausculta pulmonar – AP: MV +, sem RA.
12.Alérgico a alguma medicação
13.Hipertenso ou Diabético
14.HV, Soroterapia ou Infusão venosa – localização, pérvio, funcionante, salinizado.
15.Abdome – flácido, plano, indolor, doloroso a palpação, RHA+
16.Eliminações fisiológicas – presente e espontânea, SVD, SVA.
17.Sono e repouso – satisfatório, insatisfatório.
18.Queixas – cefaleia, algia em FO...
EXEMPLO
8:00 - Admitida  para tratamento clinico de crise convulsiva, procedente da urgência, acompanhada de sua genitora, consciente, confusa, fásica, hipocorada, níveis pressóricos estáveis. AC: RCR, 2T, BNF, S/S, AP: MV +, S/RA. Em soroterapia no MSE pérvio e funcionante, aceitando dieta oferecida, abdome plano e flácido,  indolor à palpação, RHA+. Eliminações fisiológicas presente e espontânea. Sono e repouso satisfatório. Enfª xxxxx

Ao recebermos uma paciente procedente do Centro Cirúrgico e Sala de Recuperação Pós Anestésica, devemos:
1. Acomodar o paciente no leito
2. Receber o prontuário
3. Controlar gotejamento
4. Retirar touca e propés
5. Observar drenos e sondas

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